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Si nous voulons endiguer l’épidémie d’Ebola, nous devons envisager une réponse au-delà d’Ebola

Centre de traitement d'Ebola (CTE) à Butembo. République démocratique du Congo. Novembre 2018. © Alexis Huguet
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Alors que l’épidémie dans l’est de la République démocratique du Congo (RDC) entame son neuvième mois, et que près de 700 personnes sont déjà décédées des suites de la maladie, le nombre de nouveaux cas a fortement augmenté ces dernières semaines. L’une des principales raisons de cet échec de la riposte pourrait être l’incapacité de s’adapter aux besoins des patients.

    « Avec cette épidémie, nous n’avons pas affaire à un seul épicentre majeur, mais plutôt à de multiples foyers un peu partout, il nous est très difficile de les repérer et de prédire où se trouvera le prochain foyer. On dirait qu’on court après l’épidémie, comme si on ne la maîtrisait pas vraiment », reconnaît le Dr Natalie Roberts, responsable des urgences chez MSF.

    Elle est récemment revenue du Nord-Kivu, dans l’est de la RDC, où plus de 1 100 personnes ont été infectées par le virus Ebola, et plus de 60% sont décédées depuis que l’épidémie a éclaté en août 2018. Ces mots expriment un problème bien connu par les organisations qui travaillent sous la supervision du ministère de la Santé : tandis que les centres de traitement d’Ebola (CTE) et les centres de transit (CT) sont remplis de patients, dont près de 90% souffrent d’un autre mal, de nouveaux cas d’Ebola se déclarent hors des radars des épidémiologistes, de manière visiblement imprévue.

    Le nombre de nouvelles infections a explosé en mars, passant de 26 à 72 par semaine pendant le mois.

    Ces dernières semaines, la moitié des personnes dépistées comme étant infectées par le virus n’entretenaient pas de liens avec d’autres patients souffrant d’Ebola, et près de la moitié des nouveaux cas ont été confirmés seulement post-mortem : les personnes meurent sans avoir reçu les soins spécialisés qui auraient pu les aider, malgré le fait qu'elles soient passées par plusieurs centres de santé.

    Une bonne compréhension de la « chaîne de transmission » permet d’identifier rapidement les malades et de les placer sous traitement, et de comprendre la façon dont le virus se transmet afin d’endiguer l’épidémie. Face à ce combat de longue haleine, le système de lutte contre Ebola a adopté une approche hautement conservatrice dans la gestion des nouvelles alertes : les personnes qui présentent le plus vague symptôme compatible avec la maladie sont hospitalisées dans des centres dédiés, même si la probabilité est faible qu’il s’agisse en effet de cas d’Ebola.

    « La plupart des patients admis dans ces centres n’ont pas encore été dépistés pour Ebola. Ils peuvent avoir les symptômes de la maladie, mais ces symptômes peuvent être associées à plusieurs autres maladies communes dans la région, comme notamment le paludisme », explique le Dr Roberts. « Ce qui se passe, c’est que la majorité de ces patients ne souffrent pas d’Ebola, mais ils doivent passer un certain temps dans ces centres avant de pouvoir en sortir. Et s’ils présentent une autre pathologie qu’Ebola, ils ne reçoivent pas forcément les soins appropriés contre celle-ci. »

    La crainte d’être hospitalisé de force vient s’ajouter à la mauvaise image des CTE auprès de la population : ces structures sont associées à une maladie mortelle, à une mise à l’isolement, et à l’utilisation d’un équipement de protection qui rend le personnel méconnaissable et intimidant. Malgré des efforts pour rendre ces centres plus accueillants, notamment en installant des cloisons transparentes et en instaurant une plus grande proximité entre les patients et leurs visiteurs, pour les communautés voisines, ce qui se passe au-delà des entrées des CTE reste un véritable mystère.

    C’est pourquoi les personnes potentiellement malades font tout leur possible pour les éviter, même si elles se rendent compte qu'elles ont peut-être contracté la maladie. Il en résulte un véritable cercle vicieux, où la réticence à se faire soigner dans un CTE fait face à une encore plus grande détermination du système de santé à s’assurer qu’aucun cas suspect ne passe à travers les mailles du filet, ce qui crée encore davantage de réticence et de défiance au sein de la population.

    Les CTE sont spécialisés dans le traitement d’Ebola, mais les gens préfèrent se rendre dans les centres de santé traditionnels parce que c’est ce qu’ils connaissent, c’est là qu’ils sont toujours allés par le passé pour se faire soigner. Les centres de santé et les hôpitaux sont la garantie de soins contre leur maladie, quelle qu’elle soit ; les structures de traitement d’Ebola ne leur inspirent pas la même confiance.
    Dr Natalie Roberts, responsable des urgences chez MSF

    En même temps, les structures de santé locales, qui n’ont pas d’accès aux tests sur place, trouvent difficile de séparer, parmi les patients qui montrent des signes de maladie infectieuse, ceux qui devraient être admis pour des traitements spécifiques à Ebola, de ceux qui nécessitent des traitements pour des maladies plus communes.

    Conséquence accablante de cette tendance, les structures de santé locales, mal équipées, se transforment en véritable portes ouvertes à la propagation du virus et accélèrent, de fait, l’épidémie. Tandis que les travailleurs de la santé sont en grande partie protégés par un vaccin non autorisé, mais très prometteur (proposé aux travailleurs de première ligne selon un protocole spécifique et approuvé par l’OMS, ainsi qu’aux personnes ayant été en contact avec des cas confirmés), la transmission de patient à patient semble rester un problème particulièrement alarmant.

    Un patient qui a été admis dans une structure de santé pour un cas de paludisme ou de pneumonie, ou pour accoucher, peut partager une chambre ou des instruments médicaux avec un autre patient, qui ensuite s’avère être infecté par Ebola. Comme une semaine passe souvent entre le début des symptômes et la confirmation de la maladie, il peut arriver qu’un patient confirmé ait été en contact avec beaucoup d’autres patients dans plusieurs centres de santé, ce qui rend presque impossible le suivi de tous ces contacts. Enfin, les structures de santé contaminées deviennent non opérationnelles, ce qui réduit l’accès aux soins pour les habitants de la zone. 

    Cette inadéquation entre les mesures prises contre Ebola et les préférences de soins de la population ont, jusqu’à présent, constitué un frein à la lutte contre le virus, ce qui peut avoir contribué à la persistance de l’épidémie et à la récente hausse des infections, après une légère baisse de la transmission, anéantissant ainsi tout espoir d’endiguer rapidement l’épidémie. « Je pense qu’il y a un véritable risque d’accroissement du nombre de cas », déplore le Dr Roberts. « Si un foyer épidémique s’étend à une vaste population urbaine, dans une ville comme Goma, on risque de connaître une explosion du nombre de cas. » 

    Comment rompre un tel cercle vicieux ? Il faut changer de stratégie, selon le Dr Roberts, qui cite le travail de MSF à Lubero, dans le Nord-Kivu, comme un pas dans une nouvelle direction.

    « À Lubero, notre approche consiste à intégrer nos activités dans le système de santé, à s’assurer que les centres de santé peuvent détecter les symptômes d’Ebola, comme pour les autres maladies, et qu’ils appliquent un niveau d’hygiène suffisant à empêcher la diffusion de la maladie parmi les patients. Ensuite, différents scénarii sont possibles. Si un patient n’est pas gravement malade, mais souffre potentiellement d’Ebola, nous nous assurons qu’il puisse être dépisté dans le centre de santé lui-même, voire même à domicile. Mais s’il montre des signes de maladie sévère, il sera transféré à l’hôpital, dans une zone spécialement adaptée à l’isolation et à la réanimation, où nous pourrons prendre en charge d’autres maladies avec des symptômes similaires, comme le sepsis ou le paludisme sévère. Pendant cette prise en charge initiale, on pourra le dépister en envoyant l’échantillon de sang au laboratoire le plus proche, à Butembo. Nous n’admettons les malades dans les centres de traitement d’Ebola, où ils reçoivent un niveau de soins adaptés à la sévérité de leur maladie, que quand nous sommes sûrs qu’ils ont été infectés par le virus. »

    En limitant les transferts au CTE et en proposant des soins plus complets, explique le Dr Roberts, nous encourageons la population à participer à l’effort de lutte contre le virus. 

    Ce dont nous avons également besoin, c’est d’une communication plus efficace sur les avantages de signaler un malade aux centres de santé, dès l’apparition des premiers symptômes. « Nous voulons que la population comprenne que, quelle que soit la maladie, les résultats sont généralement plus probants si le malade est pris en charge rapidement. Pour Ebola, les conclusions sont les mêmes que pour la septicémie ou le paludisme. Si les patients attendent d’être très malades pour se faire soigner, ils s’exposent à un plus grand risque de décès. » Si les tests en laboratoire confirment qu’un patient souffre d’Ebola, explique le Dr Roberts, il faut lui expliquer très clairement qu’un transfert prompt dans une structure dédiée peut accroître ses chances de survie.

    « Ebola est une maladie très inquiétante », conclut le Dr Roberts. « Il est normal que les gens en aient peur et ne comprennent pas vraiment les mesures mises en place pour tenter d’endiguer l’épidémie. Ils n’en voient nullement les avantages pour eux et ont le sentiment que les efforts de lutte contre le virus sont inefficaces. Ils n’ont pas de pouvoir sur leurs propres soins. Il faut que nous y remédions et que nous commencions à élaborer d’autres approches pour maîtriser l’épidémie d’Ebola et gérer les soins apportés à la population. »