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Cancer du col de l'utérus, MSF

Malawi, Mali, Zimbabwe

Pourquoi tant de femmes meurent-elles du cancer du col de l’utérus ?

Une femme qui a été assistée par MSF après la découverte de lésions lors d'un diagnostic du cancer du col de l'utérus. Zimbabwe. Janvier 2020. © Nyasha Kadandara/MSF
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En 2018, on estime à 311 000 le nombre de femmes décédées des suites du cancer du col de l'utérus. Plus de 85 pour cent de ces femmes vivaient dans des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire. Cette même année, 570 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués.

    Les inégalités face au cancer du col de l'utérus sont très élevées. Dans 42 pays à travers le monde, il fait plus de victimes que toute autre forme de cancer parmi la population de femmes. En Suisse en revanche, il n'arrive qu'en 19e  position, et constitue l'un des cancers les moins meurtriers.

    Le taux de mortalité est actuellement le plus élevé au Malawi, où MSF a déployé son programme le plus ambitieux, suivi de près par le Mali et le Zimbabwe.*

    Ce chiffre devrait augmenter dans les années à venir, et pourtant, ces décès continuent d’être passés sous silence à travers le monde.
    Dr Séverine Caluwaerts, obstétricienne MSF

    Le cancer du col de l'utérus est évitable − et curable s'il est détecté assez tôt. Alors pourquoi le cancer du col de l'utérus continue de faire tant de victimes chez les femmes ?

    Tout d'abord, nous devons mieux comprendre comment le cancer se développe.

    Comment s'attrape le cancer du col de l'utérus ?

    La quasi-totalité des cas de cancer du col de l'utérus sont liés à une infection persistante au virus du papillome humain, ou VPH.

    Le VPH est une infection qui se transmet par voie sexuelle (il s'agit de l'une des infections sexuellement transmissibles les plus répandues) et qui touche tant les hommes que les femmes. Il existe plus de cent souches du VPH, mais deux sont particulièrement virulentes, les génotypes 16 et 18, qui causent environ 70 pour cent des cas de cancer du col de l'utérus.

    Chez de nombreuses femmes, l'infection disparaît d'elle-même. Mais chez d'autres, cette infection chronique finit par causer des modifications anormales dans les cellules du col de l'utérus : les lésions précancéreuses. Non traitées, celles-ci peuvent évoluer insidieusement en cancer sur une période de 15 à 20 ans, mais pas de manière invisible.

    L'infection au VPH est particulièrement virulente chez les femmes et jeunes filles séropositives, et peut évoluer en cancer du col de l'utérus en moins de 7 à 10 ans.

    Au Malawi toutefois, comme la détection est tardive, l'âge de diagnostic moyen est de 49 ans, ce qui est souvent trop tard pour éviter un stade terminal de la maladie et les souffrances qui l'accompagnent.

    Ces femmes sont les cas de cancer de col de l'utérus qui ne devraient pas exister car ils auraient dû pouvoir être évités.

    Comment prévenir le cancer du col de l'utérus ?

    La prévention du cancer du col de l'utérus devrait débuter dès l'âge de neuf ans − avant que les jeunes filles soient exposées au VPH.

    Le mode de prévention primaire recommandé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) consiste en un vaccin contre le VPH, à administrer entre neuf et quatorze ans.

    Vient ensuite le dépistage des lésions précancéreuses, combiné à un traitement. Dans les pays à faible revenu, les programmes de « dépistage et de traitement » permettent d'identifier, de détruire ou de retirer les lésions précancéreuses et, dans le cadre d'un dépistage régulier, de détecter et de traiter toute résurgence desdites lésions, ou d'adresser la patiente à un service spécialisé.

    Vaccination

    Depuis l'introduction du premier vaccin en 2006 dans les pays précurseurs, tels que l'Australie, les programmes de vaccination contre le VPH ont enregistré des résultats très encourageants. Dans les pays à revenu élevé, on estime pouvoir éradiquer le cancer du col de l’utérus dans un futur proche.

    Actuellement, seuls deux groupes pharmaceutiques produisent trois vaccins contre les souches cancérigènes du VPH. Le groupe Merck domine le marché avec deux de ces trois vaccins.

    Mais il ne parvient à répondre à la demande des pays les plus durement touchés par le cancer du col de l'utérus. En effet, le vaccin reste trop coûteux et inaccessible pour de nombreux pays, et Merck favorise les clients plus fortunés sur les marchés européen et nord-américain.

    Par conséquent, seulement 21 pour cent des pays à faible revenu ont commencé à recourir au vaccin contre le VPH, contre 79 pour cent des pays à revenu élevé.* Pour mettre fin à cette pénurie de vaccins, l'OMS a édicté de nouvelles directives, notamment la recommandation de vacciner un seul groupe d'âge, par exemple les filles de neuf ans.

    En conséquence, MSF voit des pays qui se sont engagés à déployer la vaccination contre le VPH contraints de laisser des millions de jeunes filles sans protection. MSF est également limitée dans les efforts de vaccination supplémentaires qu'elle pourrait fournir.

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    Tifera, une interprète MSF, accompagne les jeunes filles qui arrivent pour se faire vacciner à l'école primaire de Lisawo. Malawi, janvier 2020. © Nadia Marini

    Selon les estimations actuelles, le Malawi présente le taux de mortalité liée au cancer du col de l'utérus le plus élevé du monde, et le deuxième taux le plus élevé de nouveaux cas chaque année.

    En janvier 2020, une campagne de vaccination nationale contre le VPH a été menée pour la seconde fois, rassemblant des filles de neuf ans pour leur première dose et des jeunes filles de dix ans pour leur deuxième dose.

    Pendant huit jours dans la ville rurale de Chiradzulu, MSF et le ministère de la Santé ont procédé à la vaccination de plus de 8 500 jeunes filles dans 100 écoles et 17 centres de santé.

    Dépistage

    En 2018, MSF a dépisté plus de 20 000 femmes dans cinq pays. C'est là que MSF est intervenue de la manière la plus significative pour mettre fin à la progression du pré-cancer.

    En effet, malgré l'efficacité du vaccin contre le VPH, le dépistage reste essentiel pour prévenir le cancer du col de l'utérus car de nombreuses femmes ont grandi avant l'introduction du vaccin et un grand nombre de jeunes filles n’en bénéficient toujours pas. Mais après le dépistage, il faut être capable de soigner les lésions.

    C'est pourquoi des programmes de « dépistage et de traitement » ont été lancés dans les pays à faible revenu pour permettre aux patientes de tirer le meilleur parti d'une visite dans leur clinique locale, auprès d'un seul et même professionnel de santé.

    Les infirmières et sages-femmes sont formées à détecter par inspection visuelle à l'acide acétique (IVA), toute anomalie ou lésion précancéreuse sur le col de l'utérus, à l'œil nu ou à l'aide d'une caméra ou d'un smartphone (cervicographie).

    Elles sont également équipées pour soigner ce qu'elles trouvent, dans la limite du réalisable. À l'aide d'une sonde électrique, elles peuvent geler (cryothérapie) ou chauffer (ablation thermique) les lésions afin de les détruire. La consultation dans son ensemble, avec fourniture de conseils tout au long, peut être réalisée en trente minutes.

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    Un infirmier réalise un dépistage du cancer du col de l'utérus sur une patiente. Chitando Hospital, Gutu, Zimbabwe. Janvier 2020. © Nyasha Kadandara/MSF

    Les patientes qui présentent des lésions précancéreuses trop avancées sont adressées à un service spécialisé pour recevoir une excision électro-chirurgicale à l’anse (LEEP − loop electrical excision procedure). Si l'on suspecte un cancer, MSF peut également prendre des dispositions pour procéder à une biopsie.

    Les infrastructures et équipements nécessaires au dépistage et au traitement sont relativement simples, ce qui en fait une stratégie très rentable dans les zones où les analyses sophistiquées sont hors de portée en raison du coût, de la distance et des ressources complexes nécessaires.

    MSF a également lancé des programmes de dépistage et de traitement mobiles afin de les rendre accessibles à encore davantage de femmes : dans un bus aux Philippines, sous un chapiteau au Zimbabwe, etc.

    Pour renforcer la capacité d'action des ministères de la Santé et des partenaires locaux, MSF dispense également des formations aux infirmiers et a introduit des procédures normales de contrôle de la qualité par le biais d'examens par les pairs et du soutien de spécialistes.

    Enfin, il est essentiel d’impliquer et d’informer l’ensemble de la communauté de l'importance du dépistage et du traitement dans la prévention du cancer, de la nécessité de ne pas attendre l'apparition de symptômes pour consulter, et de rappeler qu'un résultat positif au dépistage ne doit pas être perçu comme le diagnostic d'un cancer, mais comme l'opportunité de rester en bonne santé.

    Dans le district de Gutu, au Zimbabwe, les programmes de dépistage et de traitement ont permis d'atteindre 75 pour cent de la population.

    *Données préliminaires de mai 2019 consultées dans la base de données de l'OMS sur la vaccination, les vaccins et les produits biologiques, disponible sur https://www.who.int/immunization/documents/fr/.

    Que faire si un cancer du col de l'utérus se développe ?

    Chirurgie

    Si une patiente manque un dépistage et un cancer se développe, les options de traitement curatif sont relativement limitées dans les pays à faible revenu. La chirurgie est une compétence de haut niveau qui fait souvent défaut, mais la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être encore plus rares.

    Le cancer du col de l'utérus est un cancer complexe et invasif qui ne peut être traité que par voie chirurgicale dans ses premiers stades. L'opération, une hystérectomie abdominale élargie, et le séjour à l'hôpital qui s'ensuit peuvent s’avérer décourageants pour la femme et sa famille à bien des égards.

    Pour compléter l'éventail complet de ses services de prévention et de traitement dans son programme au Malawi, MSF a ouvert en décembre 2019 un bloc opératoire et un service d'hospitalisation dans la capitale, Blantyre.

    En parallèle, au Mali et au Zimbabwe par exemple, nous soutenons directement les femmes dans leur transfert vers un hôpital spécialisé qui puisse leur proposer les soins chirurgicaux nécessaires.

    Quelles sont les mesures prises par MSF pour remédier à ce fléau ?

    En 2019, MSF a dispensé des soins contre le cancer du col de l'utérus dans cinq de ses principaux projets à travers le monde.

    Zimbabwe

    Dans le district de Gutu, au Zimbabwe, MSF détecte les anomalies et lésions précancéreuses chez les femmes par inspection visuelle à l'acide acétique et cervicographie (IVAC). Nos équipes proposent des traitements immédiats (cryothérapie) contre les lésions précancéreuses, et adressent les femmes à des services de chirurgie ou de radiothérapie si nécessaire.

    Philippines

    Dans la capitale, Manille, MSF travaille en partenariat avec l'organisation non gouvernementale locale Likhaan pour proposer des dépistages du cancer du col de l'utérus et des soins de cryothérapie ainsi que d'autres services de santé sexuelle et reproductive. En 2017, nous avons vacciné 22 000 jeunes filles âgées de neuf à treize ans contre le VPH.

    Eswatini

    En 2016, MSF a commencé à proposer des dépistages IVA (inspection visuelle du col de l'utérus après application d'acide acétique) et des soins de cryothérapie en Eswatini. Jusqu'à la cession du projet au ministère de la Santé en 2019, MSF a soutenu la formation des infirmiers et piloté un programme de santé et de télémédecine mobile pour les diagnostics effectués par les infirmiers.

    Mali

    Dans la capitale, Bamako, MSF gère un projet d'oncologie qui comprend le traitement du cancer du col de l'utérus. Depuis 2018, nous dispensons également des soins palliatifs et des services de soutien à l'Hôpital universitaire du Point G, ainsi qu'au domicile des patientes. En 2020, nous avons commencé à soutenir des services de dépistage pour les femmes à Bamako.

    Malawi

    Le projet global de lutte contre le cancer du col de l'utérus à Chiradzulu et à Blantyre, au Malawi, propose des vaccins contre le VPH, des dépistages IVA (inspection visuelle du col de l'utérus après application d'acide acétique) et des traitements contre les lésions précancéreuses. La prise en charge des cas comprend des soins palliatifs ainsi que des soins chirurgicaux, qui ont débuté avec l'ouverture d'un bloc opératoire en novembre 2019.

    Que se passera-t-il si les lacunes ne sont pas comblées ?

    MSF continue de voir des femmes d’une quarantaine ou cinquantaine d’années consulter trop tard pour des soins, et se faire diagnostiquer un cancer avancé sans possibilité de rémission.

    Elles ont peut-être souffert et vu leur état se détériorer au sein d'une communauté peu informée sur la maladie. Elles ont peut-être dépensé des sommes considérables pour tenter de se faire soigner des symptômes inexpliqués, ou simplement connu un manque à gagner car il leur devenait difficile de travailler. Elles ont également pu subir des séquelles irréversibles, et se trouver mises à l'écart en conséquence.

    Le fardeau du cancer du col de l'utérus a créé une forte demande en soins palliatifs, service que MSF propose désormais pour tenter d'apaiser les souffrances des patientes.

    Cancer, MSF, Mali
    Vue de l'hôpital Point G à Bamako. MSF supporte le service d'oncologie depuis fin 2018 et apporte des soins palliatifs aux patients. Mali, septembre  2019. © MSF/Mohammad Ghannam

    À Bamako, nous soutenons un programme de soins palliatifs dans l'un des seuls hôpitaux de la capitale à offrir ce type de services. Environ cinquante pour cent des patientes proviennent de l'extérieur de la ville. Les services proposés comprennent la prévention et le traitement des symptômes, le soulagement de la douleur, et le soutien psychosocial et spirituel.

    Les femmes sont également prises en charge pour les effets secondaires de la chimiothérapie, les troubles non cancéreux et les blessures causées par les tumeurs.

    Deux fois par semaine, l'équipe se rend également au domicile des patientes, souvent si démunies ou malades qu'elles ne peuvent pas se rendre à l'hôpital.

    Comment mettre fin aux décès évitables causés par le cancer du col de l'utérus ?

    De grandes avancées ont été réalisées dans les pays à revenu élevé, mais les écarts se creusent entre les soins de haute qualité et les services proposés dans les pays aux ressources limitées.

    L'OMS a publié son projet de stratégie pour accélérer l'élimination du cancer du col de l'utérus, qui sera soumis à l'approbation de l'Assemblée mondiale de la santé en mai. Si l'on n'accroît pas les efforts de vaccination, de dépistage et de traitement, le nombre de décès continuera d'augmenter. Que peut-on faire de plus ?

    Nous devons accroître l'offre de vaccins contre le VPH pour les filles les plus à risque. Le vaccin devrait être moins coûteux pour permettre aux pays d'y accéder à un prix abordable. Les organisations humanitaires telles que MSF doivent également pouvoir accéder au vaccin contre le VPH à un prix abordable pour en faire bénéficier leurs patientes. 

    Il n'y a pas de temps à perdre si nous voulons dépister et soigner le plus de femmes possible. Cela nécessite un personnel de santé formé et maintenu sur le long terme, et un flux fiable d'approvisionnement en matériel. Les programmes « de dépistage et de traitement » doivent être intégrés en tant que soins réguliers aux services de santé existants, notamment dans les centres de santé primaire des régions rurales, et les programmes de lutte contre le VIH.

    Le dépistage doit également être plus efficace : nous devons intégrer de nouvelles méthodes plus sensibles, telles que le dépistage du VPH, pour détecter plus tôt les femmes concernées. Entre 2017 et 2018, MSF a doublé sa couverture en matière de dépistage et de traitement, et consacré des ressources à la collecte de données sur la possibilité d'étendre les modèles de soins. Mais ces mesures restent insuffisantes face à un problème d'ampleur.

    Le traitement du cancer doit être étendu de toute urgence. Face à un taux de mortalité toujours très élevé, la chimiothérapie, la radiothérapie et les soins chirurgicaux doivent être rendus accessibles aux femmes diagnostiquées le plus tôt possible.

    Enfin, pour aider les femmes et leurs communautés à faire face au cancer et au traitement des lésions précancéreuses, il est essentiel de mettre en place des systèmes d'assistance sociale et psychologique.

    Il est inacceptable que les probabilités de décès dépendent en grande partie de l'endroit où vivent les femmes atteintes du cancer du col de l’utérus.
     

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    *Arbyn M., Weiderpass E., Bruni L., De Sanjosé S., Saraiya M., Ferlay J., Bray F. Estimations de l'incidence et de la mortalité du cancer du col de l'utérus en 2018 : analyse à l'échelle mondiale. The Lancet Global Health. 1er février 2020 ; 8(2):e191-203