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Pas d’argent, pas de médicaments : marche arrière inquiétante en matière de payement direct des soins par les patients

Opinions et débats 
Blog du Dr Mit Philips, conseillère en politique de santé, Département d’Analyse, Médecins Sans Frontières (MSF), Bruxelles.

    Dans un centre de santé au Malawi, une mère ne reçoit que la moitié des comprimés dont elle a besoin pour soigner son enfant contre le paludisme car elle n’a pas assez d’argent pour en payer la totalité (environ neuf dollars), mettant ainsi la vie de son enfant en danger. En République centrafricaine (RCA), une femme enceinte est priée de payer l’équivalent de 2,7 dollars pour un test du VIH, mais elle n’en a pas les moyens. Sujette à des complications durant sa grossesse, elle se voit prescrire des perfusions coûtant 1,8 dollar par jour. Pour couvrir les frais, elle demande de l’argent à ses voisins. Désormais, elle les rembourse petit à petit, mais elle est toujours endettée.

    Une réfugiée en Jordanie a cessé son traitement contre une maladie non transmissible car elle ne peut en assumer le coût (23 dollars par consultation). Dans une zone rurale de la République démocratique du Congo (RDC), une mère et son bébé ne sont pas autorisés à quitter l’hôpital tant que la somme de 38 dollars pour une césarienne d’urgence qui leur a sauvé la vie n’a pas été versée.

    Il s’agit là d’exemples dont MSF a été témoin, mais chaque jour, des millions d’autres personnes connaissent des situations semblables lorsqu’elles tentent de bénéficier de soins de santé essentiels.

    Dissuadés de chercher à se faire soigner, les malades restent simplement à la maison, dans l'attente de mourir en paix. D’autres retardent le moment de se rendre dans une structure de santé jusqu’à ce que leur état se dégrade, à tel point qu’il est souvent trop tard. De nombreuses familles désespérées sont contraintes de faire un emprunt ou de vendre leurs biens pour payer les soins, s’appauvrissant ainsi davantage.

    Le personnel de santé, dont la rémunération est souvent insuffisante, prescrit des traitements de mauvaise qualité ou inutiles en se basant sur ce qu'il pense pouvoir être exigé des patients ou sur ce qui sera le plus rentable. En cas d’épidémies, l’effet dissuasif de la demande de payement direct des soins par les patients réduit le niveau de surveillance et de réponse car de nombreuses personnes décèdent au sein de leurs communautés, en dehors de tout système de rapportage et surveillance.

    Ces dix dernières années, de nombreux pays ont abordé ce problème en introduisant la gratuité des soins de santé, que ce soit pour la population tout entière ou pour des groupes spécifiques, tels que les femmes enceintes, les enfants ou les personnes souffrant de certaines maladies. Toutefois, en Guinée, en RCA, en Jordanie, en RDC et dans d’autres pays, le payement direct des soins continue d’être réclamé aux groupes les plus vulnérables, tels que les réfugiés, les populations déplacées ou les patients souffrant du VIH, de la tuberculose, de maladies non transmissibles ou du paludisme.

    Malheureusement, l'exigence de payements directs par les patients à des fins de recouvrement de coûts est actuellement étendu ou (ré)introduit dans certains pays qui avaient supprimé ces obstacles financiers aux soins de santé, tels que l’Afghanistan, le Mozambique ou le Malawi.

    Malheureusement, l'exigence de payements directs par les patients à des fins de recouvrement de coûts est actuellement étendu ou (ré)introduit dans certains pays qui avaient supprimé ces obstacles financiers aux soins de santé, tels que l’Afghanistan, le Mozambique ou le Malawi. En Sierra Leone, des coupes budgétaires menacent désormais l’initiative de soins de santé gratuits pour les femmes et les enfants (Free Health Care Initiative).

    En outre, les baisses de subventions internationales en matière de santé contraignent de plus en plus de pays à dépendre de leurs ressources nationales pour maintenir et étendre leur couverture de santé. Cela a mené à la (ré)introduction du payement des soins par les patients en tant qu’outil de mobilisation de ressources, malgré les innombrables preuves que les payements directs ne génèrent pas suffisamment de revenus et ont un effet néfaste sur la population, car ils limitent notamment l’accès aux soins, ils accroissent la pauvreté et ils «punissent les pauvres(1)».

    Les consultants et conseillers ignorent volontiers ces preuves, y compris l’inefficacité des exemptions individuelles basées sur le niveau de «pauvreté» (à savoir si une personne entre dans la catégorie des indigents ou non). De plus, les agences internationales, telles que la Banque mondiale, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), les bailleurs de fonds ou les gouvernements nationaux, ne parviennent pas à tenir leurs engagements d’élimination des frais de santé imposés aux patients, ce qui a un impact négatif sur les trois dimensions de la couverture de santé universelle(2). Cette non-gratuité s’accompagne d’un coût humain élevé et réduit les chances de fournir une couverture de santé universelle d’ici 2030 à laquelle se sont engagés les pays.

    Toute volonté sérieuse de traduire la couverture de santé universelle en mesures concrètes doit passer par le retrait des payements directs par les patients. Cela nécessite la mise en place de ressources allouées spécifiquement à cette fin plutôt que de demander aux patients d’en assumer les coûts. L’abolition efficace du recouvrement des coûts basé sur une contribution des patients exige de rémunérer davantage le personnel de santé pour compenser la perte de revenus issue de ces payements directs et de renforcer les systèmes d'approvisionnement et les services pour pouvoir répondre à une demande accrue.

    Sans la fin des systèmes de contribution se faisant sur le dos des patients, le manque d’accès continu aux services essentiels et les difficultés financières de ces personnes perdureront.

    En 2005, le payement direct des soins par les patients était reconnu comme un «mal inutile(3)» et en 2009, l’ensemble des acteurs étaient appelés à «agir en rendant les soins de santé gratuits dans les pays pauvres(4)». Près de dix ans plus tard, nous ne pouvons que constater les conséquences intolérables de ces pratiques néfastes. Nous enjoignons les acteurs majeurs impliqués dans la santé mondiale, y compris les gouvernements nationaux, d’appliquer et de soutenir les politiques existantes de gratuité des soins et de mettre urgemment un terme à la pratique de payement direct des soins par les patients comme stratégie de financement de la santé. Sans la fin des systèmes de contribution se faisant sur le dos des patients, le manque d’accès continu aux services essentiels et les difficultés financières de ces personnes perdureront.

    Notes

    (1) Déclaration du Dr Margaret Chan, ancienne directrice générale de l’OMS, 2009.

    (2) Les trois dimensions de la couverture de santé universelle sont : le taux global d’utilisation des services, la gamme et la qualité des services proposés, et la protection contre les difficultés financières. Pour plus d’informations sur ce sujet, cliquez-ici.


    (3) Sophie Witter, An unnecessary evil? User fees for health care in low-income countries (Un mal inutile? Recouvrement des coûts de santé auprès des usagers dans les pays à faible revenu), Save the Children, 2005.

    (4) «Your money or your life – Will leaders act now to save lives and make healthcare free in poor countries?» (Votre argent ou votre vie - Les dirigeants sont-ils prêts à agir maintenant pour sauver des vies et rendre les soins de santé gratuits dans les pays pauvres?), 2009. Publié sous la direction d’Oxfam et signé par soixante organisations, y compris MSF.

    Blog à l'origine publié sur le site suivant :
    Health for all

    Pour plus d'informations retrouvez le rapport MSF :
    Sur le dos des malades